Programma: 2e congresdag

sskmka_logo_2023
NVMKA Voorjaarscongres 2024
1e congresdag: Hoofdzaken: Pediatrische MKA

Het programma van de tweede congresdag biedt een drietal boeiende lezingen en is vervlochten met vrije voordrachten/MKA-talks. De lezingen van drie prominente sprekers lopen inhoudelijk uiteen. Vandaar dat deze dag geen overkoepelend thema heeft.

In de plenaire ochtendsessie geeft dr. Bernadette de Bakker ons een kijkje door haar ‘Dutch Fetal Biobankbril’ op de craniofaciale ontwikkeling van foetussen.

Aan het einde van de ochtend neemt Merlijn Schoonenboom, werkzaam bij NRC, ons mee op een cultuurhistorische reis van 18e eeuwse gezichtslezers tot digitale emotieherkenning, en van 19e eeuwse portretten tot aan hedendaagse selfies.

Na de lunch vernemen we van Stan Politis, Emeritus Gewoon Hoogleraar KU Leuven, hoe de centralisatie in België is geregeld; van de klassieke aanpak via programmaties naar Europese Referentie Netwerken die aan de basis liggen van centralisatieoefeningen.

08:30
- 09:00
Ontvangst
08:55
- 09:00
Welkom
09:00
- 09:10
Welkom
09:10
- 10:00
Sessie 1: Vrije voordrachten/MKA-talks
Voorzitters: Rick Claessens en Florine Weinberg
09:11
- 09:20

L. BOOM1, A. ROZEBOOM1, L. DUBOIS2

1 Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Erasmus MC, Rotterdam

2 Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Amsterdam UM, locatie AMC, Amsterdam

 

Inleiding

Het aantal ouderen met aangezichtstrauma’s groeit als gevolg van de toegenomen levensverwachting. Het is daarom belangrijk om het besluitvormingsproces achter de behandeling van deze unieke en kwetsbare patiëntengroep in kaart te brengen. Het doel van deze studie is om factoren te identificeren die van invloed zijn op de behandelkeuze (chirurgisch vs. conservatief).

 

Methoden

Een multicenter retrospectief cohortonderzoek werd opgezet in het Erasmus MC en het Amsterdam UMC, locatie AMC. Patiënten werden geïncludeerd als zij 60 jaar of ouder waren, tussen 2008 en 2019 op de afdeling MKA-chirurgie werden behandeld en minimaal één traumatische aangezichtsfractuur hadden. De primaire uitkomstmaat was het verschil in operatieve versus conservatieve behandeling van aangezichtsfracturen op basis van leeftijd, geslacht, behandeldoel, plaats van de fractuur, dislocatie en comorbiditeiten.

 

Resultaten

In dit cohort werden 608 patiënten geïncludeerd. Logistische regressie liet een niet-significante trend zien tussen hogere leeftijd en conservatieve behandeling (OR 0.97, 95% BI [0.95-1.00]). Mannelijk geslacht (OR 1.97, 95% BI [1.20-3.24]), functionele beperkingen (OR 4.27, 95% BI [2.58-7.04]) en gedislokeerde fracturen (OR 7.69, 95% BI [4.97-12.36]) waren significant geassocieerd met chirurgische behandeling. De plaats van de fractuur en comorbiditeiten toonden geen significante relatie met de behandelkeuze.

 

Conclusie

Dit onderzoek toont aan dat oudere en vrouwelijke patiënten doorgaans minder chirurgische behandeling ondergaan voor aangezichtsfracturen binnen de ouderenpopulatie. De beslissing voor een operatieve behandeling in deze groep is voornamelijk afhankelijk van de dislocatie van fracturen en een functioneel behandeldoel.

09:20
- 09:30

N. CHARGI, M. KREGEL, T. XI, T. DORMAAR, W. BORSTLAP, E. VAN LINDERT, H. DELYE, M. NIENHUIJS

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Radboud UMC, Nijmegen

 

Doelstelling

Het analyseren van de chirurgische leercurve die gepaard gaat met endoscopische geassisteerde craniosynostosechirurgie (EACS) over een periode van 20 jaar.

 

Materiaal en methoden

Patiënten die tussen 2004 en 2023 een EACS ondergingen, werden in dit retrospectieve onderzoek geïncludeerd. De impact van chirurgische ervaring werd beoordeeld door de operatieduur, anesthesieduur, peroperatief bloedverlies, bloedtransfusiebehoefte, het optreden van postoperatieve complicaties en de duur van het ziekenhuisverblijf te analyseren in relatie tot het aantal uitgevoerde operaties.

 

Resultaten

In totaal werden 310 patiënten geïncludeerd, het percentage postoperatieve complicaties was laag, waarbij slechts 23 patiënten (7.4%) een postoperatieve complicatie ondervonden en 33 patiënten (10.6%) een bloedtransfusie nodig hadden. De mediane duur van het ziekenhuisverblijf was 3 dagen (range 1-7 dagen). De resultaten toonden een statistisch significante leercurve geassocieerd met EACS, waarbij elke extra operatie de kans op postoperatieve complicaties met 0.7% (p<0.001) en de kans op bloedtransfusie met 0.8% (p<0.001) verminderde. Bovendien waren er in de loop van de tijd significante verminderingen in de duur van de anesthesie, de duur van de operatie en de duur van het ziekenhuisverblijf (p<0.001)

 

Conclusie

EACS is een veilige en effectieve techniek voor de behandeling van craniosynostose met een laag complicatierisico en een aanzienlijke leercurve in de loop van de tijd. Chirurgen kunnen betere resultaten verwachten met meer chirurgische ervaring.

09:30
- 09:40

D. KATTAT, E.M. VAN CANN, A.J.W.P. ROSENBERG

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UMC Utrecht, Utrecht

 

Introductie en doelstelling

Effectieve communicatie is essentieel voor de patiëntveiligheid en de continuïteit van zorg. Overdrachtsmomenten zijn cruciaal voor het uitwisselen van informatie over patiënten. Dit prospectieve onderzoek richtte zich op de ochtendoverdrachten op de afdeling MKA van het UMC Utrecht. Het doel was om het effect van een gestandaardiseerd overdrachtsmodel te evalueren.

 

Materialen en methoden

Gedurende twee weken werden ochtendoverdrachten met een recorder opgenomen. Daarna werd een gestandaardiseerd overdrachtsmodel geïntroduceerd. Na deze interventie werd gedurende twee weken overgedragen conform het gestandaardiseerde overdrachtsmodel. Retrospectief werden de ochtendoverdrachten uit de pre- en post-interventieperioden met elkaar vergeleken qua volledigheid van de informatieoverdracht, frequentie van onderbrekingen en duur van de overdracht.

 

Resultaten

In totaal werden 18 ochtendoverdrachten geïncludeerd: 9 uit de pre-interventieperiode en 9 uit de post-interventieperiode. In de post-interventieperiode bleek de volledigheid van de informatieoverdracht te zijn toegenomen ten opzichte van de pre-interventieperiode, de onderbrekingen afgenomen en de duur van de overdracht onveranderd.

 

Conclusie

Het gestandaardiseerde overdrachtsmodel lijkt de volledigheid van de informatieoverdracht te vergroten en het aantal onderbrekingen te beperken.

 

09:40
- 09:50

M. DE FOUW1, T. FLÜGGE2, S. VINAYAHALINGAM1, N. VAN NISTELROOIJ1, T. XI1, S.J. BERGÉ1, M. HEILAND2, K. ODAKA3

1Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Radboud UMC, Nijmegen

2Charité, Berlin, Duitsland

3Tokyo Dental College, Tokyo, Japan

 

Introductie en doelstelling

Het doel van deze studie was het ontwikkelen en evalueren van een kunstmatige intelligentie (AI) model voor de segmentatie van tanden in magnetische resonantie (MR) scans.

 

Materiaal en methoden

MR-scans van 20 patiënten, uitgevoerd met een commerciële 64-kanaals hoofdspoel met een T1-gewogen 3D-SPACE (Sampling Perfection with Application Optimized Contrasts using different flip angle Evolution) sequentie, werden geïncludeerd. Zestien datasets werden gebruikt voor modeltraining en vier datasets voor nauwkeurigheidsevaluatie. Twee clinici segmenteerden en annoteerden de gebitselementen in elke dataset. Een segmentatiemodel werd getraind met behulp van het nnUNet framework.

 

Resultaten

Het model behaalde een algehele precisie van 0.867, een sensitiviteit van 0.926, een Dice-Sørensen-coëfficiënt (DSC) van 0.895 en een 95% Hausdorff-afstand (HD95) van 0.83 mm. Voor MR-beelden met artefacten bereikte het model een algehele precisie van 0.799, een sensitiviteit van 0.911, een DSC van 0.851 en een HD95 van 1.20 mm.

 

Conclusie

In deze studie werd een geautomatiseerde methode voor tandsegmentatie in MR-scans ontwikkeld. Met deze methode werd op MR-scans zonder artefacten een hoge nauwkeurigheid behaald. In MR-scans met beeldartefacten werd een matig niveau van nauwkeurigheid behaald.

09:50
- 10:00

K. EL GHOUL1, L.S. VAN DE LANDE1, E. O’SULLIVAN2, P.K. GUNTAKA3, C.M. RESNICK3, R.H. KHONSARI4, B. PULLENS5, E.B. WOLVIUS1

1Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Erasmus MC, Rotterdam

2Craniofacial Unit, Great Ormond Street Hospital for Children, London

3Department of Plastic and Oral Surgery, Boston Children’s Hospital, Boston

4 Oral and Maxillofacial Surgery Department, Hospital Necker, Enfants Malades, Paris

5Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Erasmus MC, Rotterdam

 

Introductie en doelstelling
Een drie-dimensionaal morfologisch onderzoek voor het karakteriseren van de afwijkende mandibula in patiënten met Robin sequentie (RS) is niet eerder verricht. Het doel van deze studie is om de afwijkende mandibula in patiënten met geïsoleerde (iRS) en niet-geïsoleerde RS (niRS) te karakteriseren.

 

Materiaal en methode
Patiënten met RS uit het Erasmus MC, Boston Children’s Hospital en Necker-Enfants Malades hospital met CT-scans vervaardigd tussen 0-4 jaar werden geïncludeerd. De controlegroep was afkomstig uit een voorgaande studie van de normale mandibula (1). PCA werd gebruikt om de morfologische variatie in de RS-groep te beschrijven na non-rigide ICP registratie van 3D mandibula reconstructies. Een vergelijking tussen de iRS- en niRS-groep en de controlegroep werd gemaakt met PLS-DA.

 

Resultaten
Er werden 84 patiënten met iRS (leeftijd 5.4±8.4 maanden) en 48 patiënten met niRS (leeftijd 11.0±13.9 maanden) geïncludeerd. De variatie in mandibula morfologie voor de iRS- en niRS-groep werd afgebeeld (Fig. 1). Er werd een significant verschil gevonden in morfologie voor de iRS-groep en de niRS-groep vergeleken met de controlegroep (MANOVA, P<0.001). Naast afwijkingen van het corpus werd ook een afwijkende condyle en symfyse geobserveerd in patiënten met RS. Verder werd een verschil in de relatie met leeftijd en morfologie gezien voor de iRS-groep vergeleken met de controlegroep (Spearman’s R=0.78 vs. Spearman’s R=0.56, P=0.012).

 

Conclusie
Deze studie toont de variatie in mandibula morfologie voor patiënten met iRS en niRS vergeleken met de controlegroep. De ontwikkeling van de mandibula in patiënten met iRS verloopt vertraagd in het eerste levensjaar. De relatie van afwijkende morfologie met functionele afwijkingen wordt verder onderzocht.

 

Referenties
1. O’Sullivan E, van de Lande LS, El Ghoul K, et al. Growth patterns and shape development of the paediatric mandible – A 3D statistical model. Bone Rep. 2022;16:101528.

 

10:00
- 10:45

Dr. de Bakker zal tijdens deze lezing een overzicht geven van de beeldvormende technieken die de moderne wetenschap biedt voor het in kaart brengen van de ontwikkeling en anatomie van het craniofaciale gebied. Als oprichter van de Dutch Fetal Biobank heeft dr. de Bakker een schat aan waardevol materiaal tot haar beschikking om meer te weten te komen over onze ontwikkeling en beter in kaart te brengen waarom en wanneer een aangeboren afwijking ontstaat. U wordt van harte uitgenodigd om vanuit uw vakgebied mee te denken en klinische vragen vertaald te zien naar wetenschappelijk onderzoek.

Dr. Bernadette de Bakker

Universitair docent embryologie en foetale anatomie, Amsterdam UMC

10:45
- 11:15
Koffiepauze
11:15
- 12:00
Sessie 2: Vrije voordrachten/MKA-talks
Voorzitters: Rebecca Karsten en Dirk-Jan Visser
11:16
- 11:25

C.C.E VAN DE SCHOOR, G.K.P. BITTERMANN, L.A.A. VAASSEN, E.R.C. HAGENS, P.A.W.H. KESSLER

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Maastricht UMC+, Maastricht

 

Introductie

Het orale plaveiselcelcarcinoom (OSCC) heeft een toenemende incidentie. De prognose van OSCC wordt beïnvloed door factoren zoals tumorlokalisatie, stadium, de aanwezigheid van metastasen,  radicaliteit van de resectie en demografische gegevens van de patiënt. De gouden standaard bij chirurgische resectie is een pathologische marge van ≥5mm. Bij minder marge wordt vaak gekozen voor aanvullende naresectie dan wel adjuvante radiotherapie. Deze studie analyseert de impact van resectiemarges op de recidief-vrije overleving (RFS) bij OSCC, concreet of resectiemarges ≥3mm het risico op recidief binnen vijf jaar vergroten vergeleken met marges van ≥5mm.

 

Materialen en methoden

Dit retrospectieve cross-sectionele onderzoek werd uitgevoerd in het MUMC+. Patiënten met een primair OSCC die een curatieve chirurgische behandeling ondergingen tussen 2014-2018 werden geïncludeerd. De behandeling volgde een gestandaardiseerd protocol; 10-15mm klinische intra-operatieve marges en indien geïndiceerd een halsklierdissectie. Histopathologische beoordeling omvatte onder andere invasiediepte, diameter en krapste resectiemarge. Univariabele en multivariabele Cox-regressieanalyses werden uitgevoerd voor RFS en algehele overleving (OS).

 

Resultaten

Er werden 157 patiënten geïncludeerd. De mediane follow-up was 54,5 maanden [0-116]. De mediane RFS was 50,1 maanden [0-116]. Dertien patiënten (8,6%) kregen een lokaal recidief, 11 patiënten (7,0%) een regionaal recidief, 1 patiënt (0,6%) een locoregionaal recidief, en 8 patiënten (5,1%) een metastase op afstand. Univariabele analyse toonde geen significant verschil in RFS tussen 3 mm resectiemarge (HR=0.447 CI(0.222-0.898), p=0.024) en 5 mm resectiemarge (HR=0.418 CI(0.193-0.904), p=0.027) Multivariabele analyse identificeerde therapietype en extra-nodale expansie als borderline significante confounders.

 

Conclusie

Deze studie toont dat een pathologische resectiemarge ≥3mm geen grotere kans op een recidief geeft in vergelijking met een resectiemarge van ≥5mm.

11:25
- 11:33

L.VAN KRIMPEN, N. BOURIMI, L. BOOM, A.V.J. ROZEBOOM, R.J.C.G. VERDONSCHOT

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Afdeling Spoedeisende Hulp, Erasmus MC, Rotterdam

 

MKA-talk

Introductie en doelstelling

In Nederland bezoeken jaarlijks 15.000 kinderen de SEH na een fiets- of scooterongeval, wat regelmatig resulteert in aangezichtsletsel [1]. Het gebruik van een helm zou deze letsels kunnen voorkomen [2]. Toch blijft de impact van helmgebruik op aangezichtsletsel bij kinderen onduidelijk. Het doel van deze retrospectieve cohortstudie is om de invloed van helmgebruik op aangezichtsletsel bij kinderen na een fiets- of scooterongeval te onderzoeken.

 

Methoden

Uit de elektronisch patiëntendossiers van kinderen <18 jaar die tussen juni 2017 en december 2023 de SEH van het Erasmus MC bezochten na een fiets- of scooterongeval zijn gegevens verzameld. De primaire uitkomst is het optreden van aangezichtsletsel bij wel en geen helmgebruik. Zowel beschrijvende als analytische statistieken werden berekend, met een statistische significantie van

p <0,05. Een binaire logistische regressie werd uitgevoerd om kinderen met en zonder aangezichtsletsel te vergelijken, waarbij er werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en helmgebruik.

 

Resultaten

Ruim 500 kinderen werden geïncludeerd, waarvan meer dan 12% een helm droeg. Helmgebruik was geassocieerd met significant minder aangezichtsletsel (OR 0,39, p= 0,024), met name letsel aan de weke delen (OR 0,35, p= 0,013). Logistische regressie toonde dat het niet dragen van een helm was geassocieerd met een verhoogde kans op aangezichtsletsel van 2,37 (p= 0,042).

 

Conclusie

Helmgebruik kan beschermen tegen aangezichtsletsel vergeleken met het niet dragen van een helm bij kinderen. Wetgeving met betrekking tot helmgebruik en leeftijdsspecifieke preventieprogramma’s zouden een oplossing kunnen zijn om het helmgebruik te verhogen en daarmee aangezichtsletsel te verminderen.

 

Relevante bronnen

  1. VeiligheidNL kenniscentrum letselpreventie. Letsels 2021.

Available at: https://www.veiligheid.nl/sites/default/files/2023-02/Kerncijfers%20Letsels%202021%20versie%202.pdf. Accessed 14 nov2023.

  1. Axelsson A, Stigson H. Characteristics of bicycle crashes among children and the effect of bicycle helmets. Traffic Inj Prev 2019;20(sup3):21-26.

 

 

 

11:43
- 11:53

W.F.C. DE SONNAVILLE, C.M. SPEKSNIJDER, N.P.A. ZUITHOFF, M.W. HEIJSTEK,  N.M. WULFFRAAT, M.H. STEENKS, A.J.W.P. ROSENBERG

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie in samenwerking met de afdelingen kinderreumatologie en reumatologie, UMC Utrecht, Utrecht

 

Introductie en doelstelling

Er is sprake van Juveniele idiopathische artritis (JIA), ook wel jeugdreuma genoemd, indien artritis optreed voor de leeftijd van 16 jaar, tenminste 6 weken aanhoud en geen andere oorzaak aantoonbaar is (1). Het temporomandibulaire gewricht (TMG) kan betrokken zijn bij JIA.
In 30% tot 50% van de kinderen met JIA zullen de symptomen van JIA aanhouden als volwassenen. Sinds 2002 zijn biologicals in Nederland beschikbaar, wat de behandeling sterk heeft verbeterd. Deze studie vergelijkt het TMJ screening protocol(2), mandibulaire bewegingen en bijtkracht tussen volwassenen met JIA en gezonde mensen.

 

Materiaal en methoden

In deze cross-sectionele studie werd het TMJ screening protocol(2), mondopening, protrusie, laterotrusie en bijtkracht vergeleken tussen: 1) volwassenen met JIA versus gezonde volwassenen, 2) volwassenen met JIA en TMG betrokkenheid versus volwassenen met JIA zonder TMG betrokkenheid, 3) volwassenen met JIA gediagnosticeerd na 2002 (biological groep) versus volwassenen met JIA gediagnosticeerd voor 2002 (pre-biological groep). Unadjusted en adjusted lineaire modellen werden gebruikt om de mondopening en bijtkracht tussen deze groepen te vergelijken. Het adjusted model corrigeerde voor leeftijd en ziekteduur.

 

Resultaten

100 patiënten met JIA en 59 gezonde volwassenen werden geïncludeerd in deze studie. 56% van de JIA patiënten had TMG betrokkenheid. De mondopening was 7.2 mm lager in patiënten met JIA. Mannelijk geslacht en ziekteduur waren geassocieerd met een lagere mondopening. De bijtkracht was niet significant verschillend tussen patiënten met JIA en gezonde volwassenen.

 

Conclusie

TMG betrokkenheid komt vaak voor in patiënten met JIA. Het advies is om volwassene met JIA te blijven screenen op TMG-problemen.

 

Referenties

  1. Ruperto N, Martini A. Current medical treatments for juvenile idiopathic arthritis. Front Pharmacol. 2011;OCT(October):1–8.
  2. Steenks MH, Giancane G, de Leeuw RRJ, Bronkhorst EM, van Es RJJ, Koole R, et al. Temporomandibular joint involvement in juvenile idiopathic arthritis: reliability and validity of a screening protocol for the rheumatologist. Pediatr Rheumatolo Online J. 2015;13(1):15.
11:43
- 11:53

L.S. VAN DE LANDE1, I. MATHIJSSEN2, E. STRABBING1, E.B. WOLVIUS1

1Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Erasmus MC en Sophia Ziekenhuis, Rotterdam

2Afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Erasmus MC en Sophia Ziekenhuis, Rotterdam

 

Introductie en doelstelling

Monobloc advancement met interne distractie (MB-I) biedt een oplossing voor kinderen met complexe faciocraniosynostosis ter behandeling van een verhoogde intracraniale druk, exorbitisme, ademwegproblemen/OSA, malocclusie en esthetiek, maar kan gepaard gaan met complicaties (1,2). Deze studie beoogt alle complicaties van MB-I en het bijbehorende management te evalueren.

 

Materiaal en methoden

Diagnose, operatietiming, complicaties en managementgegevens werden retrospectief verzameld van patiënten die MB-I ondergingen in het Erasmus MC Rotterdam tussen 2008 en 2024.

 

Resultaten

Van de 37 uitgevoerde MB-I, waren er 5 gelijktijdig met mandibulaire distractie osteogenesis op een gemiddelde leeftijd van 76,8 maanden. 21 patiënten waren gediagnosticeerd met Crouzon/Pfeiffer en 16 met Apert-syndroom. Complicaties omvatten infecties (5 osteomyelitis van os frontalis, 1 VP-shunt infectie, 1 abces rondom distractor), ongewenste fracturen/verlies/stand (2 fracturen van frontozygomatische sutuur, 4 fracturen van maxillae, 2x ongewenst verlies van een gebitselement, 1 ongewenste stand septum nasi) en obstructie/lekkage (1 VP-shunt obstructie, 1 CSF-lekkage). Patiënten met infecties ondergingen extra ingrepen onder algehele anesthesie en CSF-lekkage middels bedrust en externe drain. Verlies van elementen werd orthodontisch behandeld. Er werd geen relatie gevonden tussen de leeftijd of diagnose en het optreden van complicaties. Aanpassingen binnen het protocol werden gemaakt, zoals het preventief verstevigen van de laterale orbitawand, de toepassing van spreiders voor de ‘echte’ down-fracture, het gebruik van maxilla splint ter bescherming van de dentitie en een pediatrische forceps voor betere grip.

 

Conclusie

Complicaties van MB-I dienen geëvalueerd te worden en waar mogelijk dient het operatieprotocol aangepast te worden ter verbetering van de zorg. Betere bescherming van het operatiegebied kan ongewenst uitkomsten minimaliseren.

 

Referenties

  1. Bertrand AA, Lipman KJ, Bradley JP, Reidhead J, Lee JC. Consolidation Time and Relapse: A Systematic Review of Outcomes in Internal versus External Midface Distraction for Syndromic Craniosynostosis. Plast Reconstr Surg. 2019;144(5):1125-1134.

 

  1. White A, van de Lande LS, O’Hara J, Hartley J, Hayward R, James G, Jeelani NO, Dunaway DJ. Frontofacial Surgery: Reducing Infection with the Development and 6-Year Outcome of a Frontofacial Protocol. Plast Reconstr Surg. 2023 Oct 1;152(4):833-840. doi: 10.1097/PRS.0000000000010442. Epub 2023 Mar 21. PMID: 36940153.

 

Subsidieverstrekking

Niet van toepassing.

11:53
- 12:00

T.G. RIJLAARSDAM4, K. EL GHOUL4, E. O’SULLIVAN1, 3, 4, A. RAMJEEAWON1, S. SCHIEVANO1, R.H. KHONSARI2, D. J. DUNAWAY1, E.B. WOLVIUS4, L.S. VAN DE LANDE1, 2, 4

1Craniofacial Unit, Great Ormond Street Hospital for Children, London, UK,

2Oral and Maxillofacial Surgery Department, Hospital Necker, Enfants Malades, Paris, France,

3Department of Computing, Imperial College London, London, UK,

4Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, the Netherlands

 

Introductie en doelstelling

Eerdere studies suggereren een afwijkende vorm van de mandibula bij Apert Syndrome (AS), maar onderzoek gebruikmakend van moderne analyse methoden ontbreekt. Het doel van deze studie is om mandibulaire morfologische variaties bij AS-patiënten te beoordelen ten opzichte van een controlegroep, met behulp van driedimensionale morfologische modellen (3DMM) (1).

 

Materiaal en methoden

Pre-operatieve CT-scans van kinderen [0-48 maanden] met AS werden verzameld te Great Ormond Street Hospital, Necker Hospital Enfants Malades en het Erasmus MC. Een 3DMM werd geconstrueerd o.b.v. geannoteerde 3D-constructies (52 gevalideerde landmarks) van de DICOM-files na toepassen van PCA. De mandibulaire morfologie bij AS werd vergeleken met een controlegroep uit een eerdere studie (n=242, [0-48 maanden]) middels PLS-DA. Methoden en controlegroep data werd gebruikt zoals in (2).

 

Resultaten

De 3DMM werd opgebouwd uit 130 AS-scans, waarbij een grote variatie in morfologie werd gevonden binnen de AS-populatie, voornamelijk verbonden aan leeftijd en niet aan geslacht. Verschillen werden waargenomen in de vorm van een plattere processus condylaris, exorotatie van de processus coronoideus, vergrote inter-condylaire breedte, corpus lengte en goniale hoek, prominentere mentale protuberantie en een lagere processus alveolaris.

 

Conclusie

Deze studie laat middels een 3DMM zien dat er significante verschillen zijn in morfologie van de mandibula, gerelateerd aan leeftijd tussen patiënten met AS en een gezonde populatie. Toekomstig onderzoek zal zich focussen op correlaties tussen vorm en functie.

 

Referenties

  1. O’ Sullivan E, van de Lande LS, Oosting AC, Papaioannou A, Jeelani NO, Koudstaal MJ, Khonsari RH, Dunaway DJ, Zafeiriou S, Schievano S. The 3D skull 0-4 years: A validated, generative, statistical shape model. Bone Rep. 2021 Nov 29;15:101154. doi: 10.1016/j.bonr.2021.101154. PMID: 34917697; PMCID: PMC8645852.
  2. O’ Sullivan E, van de Lande LS, El Ghoul K, Koudstaal MJ, Schievano S, Khonsari RH, Dunaway DJ, Zafeiriou S. Growth patterns and shape development of the paediatric mandible – A 3D statistical model. Bone Rep. 2022 Mar 31;16:101528. doi: 10.1016/j.bonr.2022.101528. PMID: 35399871; PMCID: PMC8987800.
12:00
- 12:45

Selfies, videobellen, gezichtsherkenning: het gezicht is in het digitale tijdperk zichtbaarder dan ooit. In korte tijd zijn er nieuwe expressies en nieuwe schoonheidsidealen ontstaan, en er wordt ijverig gezocht naar middelen om ons gezicht te kunnen ontcijferen. Maar waar komt onze hedendaagse obsessie met het gezicht vandaan? 

Om het heden te verklaren, neemt journalist en historicus Merlijn Schoonenboom de toehoorder mee op een cultuurhistorische reis van achttiende-eeuwse gezichtslezers tot digitale emotieherkenning en van negentiende-eeuwse portretten tot aan hedendaagse selfies.

Merlijn Schoonenboom

Journalist, cultuurhistoricus, auteur

12:45
- 13:45
Lunch
13:45
- 14:30

Centralisatie van pathologie werd in België klassiek geregeld via programmaties. Dit zijn selecties die via Koninklijke Besluiten worden geregeld, bv. voor orgaantransplantaties, hartchirurgie, beroertezorg, IVF, borstkanker e.a.). Deze vorm van centralisatie is echter niet flexiebel en vergt zware administratieve en juridische procedures om iets te wijzigen. Bovendien is het sanctiebeleid verschillend in Vlaanderen tov Brussel-Wallonië bij overtreden van de programmatienormen. Bovendien mogen de deelstaten bijkomende erkenningscriteria opleggen zodat er een divergentie ontstaat tussen Vlaanderen en Brussel-Wallonië die ertoe leidt dat voor sommige programma’s de programmaties niet worden gevolgd door uitvoeringsbesluiten en dode letter blijven (bv. borstkanker).

Er wordt dan ook bij voorkeur gewerkt via conventies. Dit is een veel lichtere procedure, waarbij géén restrictie bestaat ten opzichte van de uitvoering zélf van procedures, maar waarbij instellingen die niet over de conventie beschikken, géén financiële tegemoetkoming krijgen voor de uitgevoerde procedures of voor het uitgevoerde zorgprogramma. Het voordeel is dat conventies federaal zijn en op het hele grondgebied op gelijke wijze worden uitgevoerd. Conventies worden jaarlijks of driejaarlijks hernieuwd en zijn vlot aanpasbaar. Zo kan een instelling die op een bepaald moment aan de criteria voldoet, vlot opgenomen worden in een lijst erkende instellingen.

Daarnaast bestaat er een fijnmaziger systeem waarbij aan de terugbetaling van bepaalde materialen (implantaten, medical devices) beperkende criteria kunnen opgelegd worden op niveau van patiënt, van arts of van instelling. Op die manier wordt de terugbetaling van bepaalde medical devices beperkt tot ziekenhuizen of ziekenhuisdiensten die bepaalde minima halen.

Tenslotte zijn er de Europese Referentie Netwerken die aan de basis liggen van tal van centralisatie-oefeningen. Hier hebben de Universitaire Instellingen ab ovo een pro-actieve houding ingenomen zodat zij prominent aanwezig zijn in de ERN-referentiecentra.

Deze centralisatie-oefeningen verlopen meestal in overleg met de medische sector, maar de stem van de universiteiten is zwaarwegend zoniet decisief. Een vaststelling die intussen wel gemaakt kan worden is dat de universitaire ziekenhuizen in omvang niet toenemen omdat hun omvang wettelijk bepaald is. De niet-universitaire centra zitten in een zero-sum financieringskorf. Centralisatie is één van de elementen die er mee toe aanzet dat kleinere ziekenhuizen progressief verdwijnen, maar dat ook grote ziekenhuizen samensmelten tot instellingen die soms groter zijn dan de meeste universitaire ziekenhuizen. Op die manier slagen ook deze instellingen erin om competitief te zijn in de supraregionale pathologie.

Een en ander heeft tot gevolg dat de locoregionale zorg verschraalt en de afstand tussen patiënt en zorg toeneemt.

Prof.dr. Constantinus Politis

Emeritus gewoon hoogleraar MKA KULeuven UZ Leuven, Lid Koninklijke Academie van Geneeskunde van België

14:30
- 15:30
Sessie 3: Vrije voordrachten/MKA-talks
Voorzitters: Annick van der Klauw en Dagmar Wortmann
14:31
- 14:40

F. BIELEVELT, B. BERENDS, Th. MAAL, S.J. BERGÉ, G. DE JONG

3D Lab Radboudumc en afdeling MKA Radboudumc Nijmegen

 

Introductie en doelstellingen

Cone beam computed tomography (CBCT) en computed tomography (CT) scans zijn gevestigde beeldvormingstechnieken op de afdeling mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. Naast diagnostische doeleinden worden deze beeldvormingstechnieken gebruikt voor preoperatieve en postoperatieve analyse van cranio-maxillofaciale chirurgie. Om klinische observaties te objectiveren en zacht weefsel verplaatsing te beoordelen, kunnen zachte weefsel cephalometrische landmarks worden geëxtraheerd uit CBCT-scans. Echter, handmatige annotatie van deze driedimensionale (3D) landmarks, de huidige gouden standaard, is een tijdrovend proces en gevoelig voor fouten. Daarom was het doel van deze studie om een geautomatiseerde cephalometrische annotatiemethode te ontwikkelen en te evalueren met behulp van een op deep learning gebaseerde benadering.

 

Materialen en methoden

In totaal werden 100 CBCT- en 100 CT-scans geïncludeerd en handmatig geannoteerd met tien cephalometrische landmarks: nasion, neuspunt, beide exocanthions, endocanthions, alares en cheilions. Alle 100 CBCT-scans hadden bijbehorende 3D-stereofotogrammetriebeelden, die werden gesuperponeerd over de 3D-reconstructie van de CBCT-scans om bij te dragen aan de plaatsing van handmatige landmarks. Voor de CT-scans was handmatige annotatie gebaseerd op de 3D-zachte weefselreconstructie. Een 3D U-Net werd ontwikkeld en getraind om de ruwe locatie van de tien landmarks te detecteren op de verkleinde CBCT- en CT-scans. Vervolgens werd een bestaande DiffusionNet, voortgekomen uit eerder onderzoek, gebruikt om de exacte landmarks te extraheren uit de originele hoge-resolutie CBCT- en CT-scans. De geïncludeerde handmatig geannoteerde CBCT- en CT-scans werden willekeurig verdeeld in een trainingsdataset (90%) en een testdataset (10%).

 

Resultaten

De geautomatiseerde cephalometrische annotatiemethode vertoonde veelbelovende resultaten bij het voorspellen van landmarks op zowel CBCT- als CT-scans. Na de trainingsfase toonde het model zijn bekwaamheid door nauwkeurig de locaties van elk van de tien cephalometrische landmarks te voorspellen op de onafhankelijke testdataset. De tien landmarks konden worden voorspeld met een gemiddelde Eucledian Distance van 2,17 (+/- 0,82) mm in vergelijking met de handmatig geannoteerde landmarks. Individueel werden het linker- en rechter alare landmark het meest nauwkeurig voorspeld met een nauwkeurigheid van respectievelijk 1,64 mm en 1,61 mm.

 

Conclusie

De ontwikkelde geautomatiseerde methode was in staat om landmarks op CBCT- en CT-scans nauwkeurig en consistent te voorspellen, met nauwkeurigheden die overeenkwamen met de intra- en intervariabiliteitsscores van handmatige annotatiemethoden. In vergelijking met eerdere onderzoeken naar de automatische extractie van 3D-landmarks uit 3D-stereofotogrammetriebeelden, werden de individuele landmarks voorspeld met vergelijkbare nauwkeurigheden. De voorgestelde benadering maakt het mogelijk om automatisch objectieve zacht weefsel analyses uit te voeren van CBCT- en CT-scans. In de toekomst kan dit worden gebruikt voor het maken van een volledig geautomatiseerde virtuele chirurgieplanning.

 

14:40
- 14:50

C.C. STOOP, N.G. JANSSEN, A.J.W.P. ROSENBERG

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie/Bijzondere Tandheelkunde, UMC Utrecht, Utrecht

 

Introductie en doelstelling

Het doel is om autoloog kinbot te vergelijken met verschillende calciumfosfaat botsubstituten bij reconstructie van unilaterale gnathoschisis.

 

Materiaal en methoden

Kinderen die een reconstructie hebben gehad tussen 2013-2023 voor reconstructie van unilaterale gnathoschisis met autoloog kinbot, beta-tricalciumfosfaat (>90 β-TCP), bifasisch calciumfosfaat (>70% β-TCP) of een hybride transplantaat van beide calciumfosfaatsubstituten, zijn geïncludeerd. Pre- en postoperatieve CBCT-scans werden geanalyseerd. Primaire uitkomstmaten 1 jaar postoperatief zijn residuaal botvolume en klinische uitkomsten: eruptie van de laterale incisief/cuspidaat, continuïteit van de maxilla en aanwezigheid van een oro-nasale fistel. Secundaire uitkomstmaten betreffen postoperatieve pijn, lengte ziekenhuisopname en operatieduur.

 

Resultaten

De mediaan van het percentage residuaal volume betreft: kinbot 52% (n=37), β-TCP 36% (n=33), bifasisch calciumfosfaat 88% (n=18) en hybride botsubstituut 76% (n=24) Kruskal-Wallis, p=0.001. Bonferroni’s post-hoc analyse toont een significant hoger residuaal volume bij bifasische calciumfosfaten en hybride calciumfosfaatsubstituten in vergelijking met autoloog kinbot, p=0.003 en p=0.024 respectievelijk.

Spontane eruptie van de laterale incisief/cuspidaat: kinbot 92%, β-TCP 88%, bifasisch calciumfosfaat 78% en hybride botsubstituut 79%. Continuïteit maxilla: kinbot 95%, β-TCP 88%, bifasisch calciumfosfaat 100% en hybride botsubstituut 96%. Aanwezigheid van resterende oro-nasale fistel: kinbot 5%, β-TCP 0%, bifasisch calciumfosfaat 6% en hybride botsubstituut 8%. Bij vergelijking per botsubstituut met autoloog kinbot waren er geen significante verschillen bij spontane eruptie van de laterale incisief/cuspidaat met p=0.699, p=0.200 en p=0.244 respectievelijk, bij de continuïteit van de maxilla met p=0.411, p=1.000 en p= 1.000 respectievelijk en bij een persisterende oro-nasale fistel met p=0.494, p=1.000 en p=0.643 respectievelijk.

Secundaire uitkomsten laten significante verschillen zien in postoperatieve pijn, lengte ziekenhuisopname en operatieduur ten nadele van kinbot.

 

Conclusie

Unilaterale reconstructie van de gnathoschisis met bifasisch- en hybride calciumfosfaat botsubstituut is geassocieerd met een groter residuaal volume vergeleken met autoloog kinbot. De klinische uitkomstmaten toonden geen significante verschillen tussen kinbot en botsubsituut.

 

14:50
- 15:00

S.H. WILLEMSE1, JA. LINDEBOOM 1,2, L.H.E. KARSSEMAKERS 1,3, M.A.E.M. OOMENS4, W.H. SCHREUDER1,3, J. DE LANGE1

1Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam en Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

2Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Amstelland Ziekenhuis, Amstelveen 3Afdeling Hoofd-Hals Oncologie en Chirurgie, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

4 Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem

 

Introductie en doelstelling

Nontuberculeuze mycobacteriële (NTM) cervicofaciale lymfadenitis is een zeldzame infectie die vrijwel exclusief bij kinderen (meestal 0-5 jaar) voorkomt. Deze infectie kan ontsierende littekens in het hoofdhalsgebied veroorzaken. Het doel van deze studie was om de lange termijn esthetische uitkomsten van verschillende behandelingen voor NTM cervicofaciale lymfadenitis te evalueren. Deze uitkomsten kunnen helpen bij gedeelde besluitvorming met ouders en vertegenwoordigers van deze patiënten.

 

Materiaal en methoden

Het betreft een prospectieve cohortstudie met patiënten die >10 jaar geleden behandeld zijn voor een microbiologisch bewezen NTM cervicofaciale lymfadenitis op de afdeling MKA-chirurgie van het Amsterdam UMC. Er werden gestandaardiseerde lichtfoto’s van de littekens gemaakt en deze werden beoordeeld door zowel de deelnemers als door vijf onafhankelijke beoordelaars met de ‘Revised and Weighted Patient Scar Assessment Scale (POSAS)’.

 

Resultaten

De gemiddelde leeftijd van de 92 deelnemers bij presentatie is 3.9 jaar en de gemiddelde follow-up duur 15.24 jaar. Initiële behandelingen waren chirurgische verwijdering van het geïnfecteerde lymfeklierweefsel (n=53), antibiotische behandeling (n=29) en een afwachtend beleid (n=10). Uit de intention-to-treat analyse bleken de esthetische uitkomsten significant beter bij chirurgie vergeleken met niet-chirurgische behandeling. Er was een significant verschil in patiënt scores op het domein ‘dikte’ van het litteken en bij de beoordelaar scores op de domeinen ‘dikte’, ‘oppervlakte’, ‘algemene indruk’ en de totale scores van de verschillende domeinen.

 

Conclusie

Chirurgische behandeling is geassocieerd met een betere esthetische uitkomst van NTM cervicofaciale lymfadenitis op de lange termijn.

 

 

 

15:00
- 15:10

V. DE WATER, S. OMBASHI, M. HAJ, E.B. WOLVIUS

Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Erasmus MC, Rotterdam

 

Introductie

Schedeldakdefecten kunnen ontstaan door direct trauma, na verlies van de botlap na eerdere craniotomie, of na verwijdering van intra-ossale afwijkingen. Het resterende defect kan esthetisch en functioneel storend zijn. Verschillende materialen zijn beschikbaar voor reconstructie, waarvan in het Erasmus MC sinds 2003 vooral PEEK en titanium worden gebruikt. In de literatuur lijken geen aanwijzingen te zijn voor verschillen tussen de materialen, voor wat betreft infectierisico. Wij hebben de resultaten in het Erasmus MC geïnventariseerd vanaf 2003.

 

Methode en materialen

Alle patiënten waarbij sinds 2003 een cranioplastiek met PEEK of titanium werd uitgevoerd, werden retrospectief geanalyseerd. De volgende data werden verzameld: indicatie voor craniotomie, defectgrootte, indicatie voor cranioplastiek, aantal re-operaties en aantal verwijderingen plastiek wegens infectie. Deze gegevens werden vergeleken tussen beide groepen. Resultaten voor het aantal infecties worden weergegeven als infectiepercentages en odds ratios. Een T-test werd uitgevoerd indien van toepassing.

 

Resultaten

Tussen januari 2003 en maart 2024, hebben 114 patiënten een totaal van 116 PEEK cranioplastieken gekregen. Een totaal van 13 (11,4%) patiënten heeft een re-operatie ondergaan wegens infectie. Er werd geen verschil gevonden in infectierisico tussen beide materialen (OR PEEK/titanium = 1.036 (95% CI 0.316 – 3.398)). Het aantal plaatinfecties is te laag voor een logistische regressie met betrouwbaar resultaat. Er was geen significant verschil voor defectgrootte tussen de groepen (mean difference 11,33 cm2, CI -41,9 – 19,22).

 

Conclusie

In het Erasmus MC bedraagt het infectierisico voor cranioplastieken 11%. Er was geen verschil in infectierisico tussen de materialen gevonden. Dit is in overeenstemming met gegevens uit de literatuur.

 

Literatuur

  1. van de Vijfeijken S, Groot C, Ubbink DT, Vandertop WP, Depauw P, Nout E, et al. Factors related to failure of autologous cranial reconstructions after decompressive craniectomy. J Craniomaxillofac Surg. 2019;47(9):1420-5.
  2. Honeybul S, Ho KM. Cranioplasty: morbidity and failure. Br J Neurosurg. 2016;30(5):523-8.
  3. Oliver JD, Banuelos J, Abu-Ghname A, Vyas KS, Sharaf B. Alloplastic Cranioplasty Reconstruction: A Systematic Review Comparing Outcomes With Titanium Mesh, Polymethyl Methacrylate, Polyether Ether Ketone, and Norian Implants in 3591 Adult Patients. Ann Plast Surg. 2019;82(5S Suppl 4):S289-S94.

 

15:10
- 15:20

H. VAN WEERT1, M. BOELSTOFT HOLTE2, E. PINHOLT2, T. XI1, S.J. BERGÉ1, N. VAN NISTELROOIJ1, S. VINAYAHALINGAM1

1Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Radboud UMC, Nijmegen

2Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, University Hospital of Southern Denmark, Esbjerg, Denemarken

 

Introductie en doelstelling

Deze studie stelt en valideert een volledig automatische beoordeling van volumeveranderingen in de mandibulaire condyl na orthognatische chirurgie.

 

Materiaal en methoden

Twee sets cone-beam computed tomography scans werden geïncludeerd (scans met segmentatie van de gehele mandibula en pre- en postoperatieve scans met segmentatie van de ramus segmenten). Met beide sets werden convolutionele neurale netwerken getraind middels een grof-naar-fijn strategie om mandibulaire condyl veranderingen te voorspellen. Voor validatie van de voorgestelde volledig automatische beoordeling werd deze vergeleken met een gevalideerde semi-automatische methode door middel van gemiddeld verschil en intra-class correlatiecoëfficiënten (ICC).

Resultaten

Veertig mandibulaire condylen van 20 patiënten (16 vrouw, 4 man, gemiddelde leeftijd 27.6 jaar) met klasse II malocclusie en maxillomandibulaire retrognatie, die bimaxillaire chirurgie ondergingen, werden beoordeeld. De volledig automatische methode was significant sneller dan de semi-automatische methode (3 minuten versus 30 minuten). Het verschil in meting van condylaire volumeverandering tussen de twee methoden was niet significant (gemiddelde=2.6%, standaarddeviatie=1.8%, p=0.06). De overeenkomst tussen de twee methoden was uitstekend (ICC=0.99). Een onderschatting van de pre- en postoperatieve condylaire volumes en condylaire volumeveranderingen werd geobserveerd.

 

Conclusie

De volledig automatische beoordeling toonde een uitstekende betrouwbaarheid voor kwantificering van condylaire volumeveranderingen na orthognatische chirurgie. De korte verwerkingstijd maakt integratie in routine klinische praktijk mogelijk.

15:20
- 15:30

M. WEVERS1, E.M. Strabbing1, M.A.J. Telleman2, O. Engin2, E.B. Wolvius1

1Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Erasmus MC, Rotterdam.

2Afdeling Oogheelkunde, Erasmus MC, Rotterdam

 

Introductie en doelstelling

Het tijdig signaleren van een orbitafractuur met inklemming van peri-orbitale weke delen is van wezenlijk belang voor een goede uitkomst. Het doel van de studie is het in kaart brengen van de patiëntenpopulatie die met een trapdoorfractuur operatief zijn behandeld, met focus op tijd tot behandeling en verschillen tussen volwassenen en kinderen.

 

Materiaal en methoden

In deze retrospectieve cohortstudie werden medische dossiers geraadpleegd van de patiënten die operatief zijn behandeld voor een trapdoorfractuur in het Erasmus MC tussen april 2012 en juni 2023. Hierbij werden de demografische gegevens, klinische en radiologische gegevens bij traumaopvang, alsmede informatie met betrekking tot de operatie en de lange termijn klinisch en orthoptische uitkomsten verzameld. Patiënten werden teruggezien voor controle 1 week, 3 maanden en 1 jaar na de ingreep.

 

Resultaten

Er werden 19 patiënten geïncludeerd, waarvan 13 kinderen en 9 volwassenen. Behoudens hypo-esthesie van de infra-orbitalis regio en type van reconstructief materiaal werden er geen statisch significante verschillen gevonden tussen de beide groepen. Ook waren er geen significante verschillen tussen vroeg (<3 dagen) en laat (>3 dagen) geopereerde patiënten.

 

Conclusie

Klinische en radiologische verschijnselen van patiënten met een trapdoorfractuur lijken niet afhankelijk van de leeftijd. Men dient op alle leeftijden beducht te zijn dat het niet onderkennen van de trapdoorfractuur tot een vertraagde diagnose kan leiden. Hoewel op korte termijn van invloed op motiliteit en functie van het oog, lijkt dit op lange termijn minder van belang voor de mate van belemmering in het dagelijks functioneren.

 

Referenties

  1. Hink EM, Wei LA, Durairaj VD. Clinical features and treatment of pediatric orbit fractures. In: Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Vol 30. Lippincott Williams and Wilkins; 2014:124-131. doi:10.1097/IOP.0000000000000026
  2. Jordan DR, Allen LH, White J, Harvey J, Pashby R, Esmaeli B. Intervention within days for some orbital floor fractures: The white- eyed blowout. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1998;14(6):379-390. doi:10.1097/00002341-199811000-00001
  3. Takahashi Y, Sabundayo MS, Miyazaki H, Mito H, Kakizaki H. Orbital trapdoor fractures: Different clinical profiles between adult and paediatric patients. Br J Ophthalmol. 2018;102(7):885-891. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-310890
15:30
- 16:00
Afsluiting en borrel

Zoeken binnen de hele website.